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地域密着型サービス等指定申請書・変更届 各種様式一覧(R3年度以降用）
介護保険の指定等に関する申請書や届出書は、下記からダウンロードできます。
申請にあたっては、遅延することがないようにご提出ください。
指定関係
2-1（第1号様式）指定申請書[Excelファイル／29KB]
2-2（第2号様式）変更届書[Excelファイル／23KB]
2-2（第3号様式）廃止・休止届出書[Excelファイル／24KB]
2-2（第4号様式）指定辞退届出書[Excelファイル／22KB]
2-2（第5号様式）指定更新申請書[Excelファイル／26KB]
（添付資料）
2-3_1_添付書類一覧（指定申請時）[Excelファイル／14KB]
2-3_2_添付書類一覧（指定変更届時）[Excelファイル／22KB]
2-1（付表2-1）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）[Excelファイル／36KB]
2-1（付表3）小規模多機能型居宅介護[Excelファイル／46KB]
2-1（付表4）認知症対応型共同生活介護[Excelファイル／40KB]
2-1（付表6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Excelファイル／46KB]
2-1（付表9）地域密着型通所介護[Excelファイル／29KB]
2-1（付表10）居宅介護支援[Excelファイル／36KB]
2-3（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／304KB]
2-3（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護)[Excelファイル／188KB]
2-3（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／188KB]
2-3（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（【ユニット型】指定介護老人福祉施設・短期入所生活介護）[Excelファイル／269KB]
2-3（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／263KB]
2-3（参考資料1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／90KB]
2-3（参考様式2）管理者経歴書[Excelファイル／16KB]
2-3（参考様式3）平面図[Excelファイル／11KB]
2-3（参考様式4）設備等一覧表[Excelファイル／12KB]
2-3（参考様式6）誓約書[Excelファイル／21KB]
2-3（参考様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Excelファイル／10KB]
