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地域密着型サービス等指定申請書・変更届出書 各種様式一覧(令和6年4月以降用)
介護保険の指定等に関する申請書や届出書は、下記からダウンロードできます。
申請にあたっては、遅延することがないようにご提出ください。
指定関係
(第1号様式) 指定申請書 [Excelファイル／42KB]
(第1号様式) 指定申請書(地域密着型) [Excelファイル／30KB]
(第2号様式) 指定を不要とする旨の届出書 [Excelファイル／23KB]
(第2号様式)変更届出書(地域密着型) [Excelファイル／25KB]
(第2号の2様式)再開届出書(地域密着型) [Excelファイル／22KB]
(第3号様式) 変更届出書 [Excelファイル／25KB]
(第4号様式)廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
(第5号様式)指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
(第10号様式)指定（許可）更新申請書 [Excelファイル／29KB]
（添付資料）
添付書類一覧(指定申請時) [Excelファイル／17KB]
添付書類一覧(指定変更時) [Excelファイル／45KB]
(付表2-1)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) [Excelファイル／60KB]
(付表2-2) 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) [Excelファイル／64KB]
(付表3)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／57KB]
(付表4)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／45KB]
(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 [Excelファイル／54KB]
(付表9)地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／54KB]
(付表10)指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／37KB]
(標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護) [Excelファイル／305KB]
(標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル／218KB]
(標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル／219KB]
(標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設・短期入所生活介護) [Excelファイル／321KB]
(標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) [Excelファイル／306KB]
(標準様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援) [Excelファイル／103KB]
(標準様式2) 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
(標準様式4)設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
(標準様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
(標準様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
