別記第１号様式（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大津町長　　様

申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

適用事業所指定申請書

　大津町産業支援サービス業等立地促進補助金交付要綱第５条の規定により適用事業所として指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　事業所の名称及び所在地

２　本社の所在地及び法人名、代表者氏名

３　事業内容

４　設置に要する資金総額

５　投下固定資産額（土地代を除く）

６　投下リース資産額

７　新規雇用者の人数

８　事業開始予定年月日

９　目指す地域・地場産業等との協働

10　これまでの事業実績

添付書類
  (１)事業所設置計画書
  　 
  (２)法人の場合は登記簿謄本