〔適用工場等指定申請書添付書類〕

工 場 等 設 置 計 画 書

　　　　　本社所在地

　　　　　　　（電話）

　　　　　会　社　名

　　　　　代表者氏名

　　　　　　　　　担当者　職

　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　目　　　次
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾍﾟｰｼﾞ数
１　会社概要　…………………………………………………………（　　）
 (1)　会社名  …………………………………………………………
 (2)　業種  ……………………………………………………………
 (3)　会社の沿革  ……………………………………………………
　　①　企業化の経緯  ………………………………………………
　　②　設立後の経過  ………………………………………………
 (4)　資本金の推移  …………………………………………………
 (5)　工場等概況  ……………………………………………………
 (6)　役員略歴  ………………………………………………………
 (7)　主要株主  ………………………………………………………
 (8)　取引銀行  ………………………………………………………
 (9)　生産製品の数量及び金額並びに売上実績  …………………
(10)　主要原材料及び製品の取引先  ………………………………
(11)　公共団体等からの研究補助金、助成措置等の有無  ………
(12)　決算報告書  ……………………………………………………

２　新増設計画  ………………………………………………………
 (1)　計画概要  ………………………………………………………
 (2)　建設計画  ………………………………………………………
　　①　工事内容  ……………………………………………………
　　②　設備工事明細  ………………………………………………
 (3)　需要予想  ………………………………………………………
 (4)　生産、販売計画  ………………………………………………
 (5)　労務計画  ………………………………………………………
 (6)　資金調達計画  …………………………………………………
 (7)　収支計画及び借入金返済計画  ………………………………
 (8)　工場等用地の位置図  …………………………………………
 (9)　工場等建屋の平面図  …………………………………………
(10)　工場等の主要施設の配置図  …………………………………
１　会社概要

 (1)　会社名

 (2)　業種

 (3)　会社の沿革
　　①　企業化の経緯

　　②　設立後の経過

 (4)　資本金の推移
資本の額	増資年月日	備　　　考	

	

 (5)　工場等概況
区　　分	所 在 地	敷地面積	建　坪	従業員数	製造品目	

　本　社

　　  工場棟

						

 (6)　役員略歴
役 職 名	氏　　名	生年月日	略　　　　歴	
				
 (7)　主要株主（額面）
氏　　名	住　　　所	持株数	金　額	備　考	

 (8)　取引銀行　
名　称	借　　　入　　　額	預　　金　　額	
	設　備	運　転	つなぎ	合　計	当　座	普　通	合　計	
      銀行

 (9)　生産製品の数量及び金額並びに売上実績
　　　 　年度

製品名	　         　年	　　　　　　年	　　　　　　年	
	生産製品	販売
金額	生産製品	販売
金額	生産製品	販売
金額	
	数量	金額		数量	金額		数量	金額		

(10)　主要原材料及び製品の取引先
主要原材料	主要製品	
品　　名	購　入　先	品　　名	納　入　先	

(11)　公共団体等からの研究補助金、助成措置等の有無

(12)　決算報告書
　　　貸借対照表及び損益計算書
２　新増設計画

 (1)　計画概要（計画の必要性、生産設備能力等について）

 (2)　建設計画　　　操業予定　　　　年　　　月　　　日

　　①　工事内容

　　　ア　工事名

　　　イ　建設場所

　　　ウ　建設期間　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

　　　エ　生産品目

　　　オ　従業員　　　　　　　　人  　　新採　　　　人　　　配転　　　　人

      カ　設備関係
区　分	金　　額	建設工程（着工、完成予定）	備　考	
土　地
建　物

構築物

機械装置

車両運搬具

試験器具

諸経費				
計				
    ②　設備工事明細

区　　分	仕　様	数　量	単　価	金　額	備　考	

土地

　取得費

　整地費

建物

　事務所

　工場

　倉庫

　車庫

　宿舎

構築物

機械及び装置

工具

器具及び備品

車両						
計						
　　　　注１）土地、建物については、工場、事務所、寄宿舎等、その使用目的によって　　　　　　区分すること。
２）特に工場と事務所で１棟となっている場合は、内訳を算定し明記すること。
３）公害防止施設（防塵装置、排水浄化装置等）については、特記すること。
 (3)　需要予想（市況概況、将来の需要等について記述して下さい。）

 (4)　生産、販売計画
　　　　 年度
品名	  年(初年度)	        年	        年	備　考	
	数量	金　額	数量	金　額	数量	金　額		
								
計								

 (5)　労務計画
区　分	年（初年度）	　　　　年	　　　　年	
	総員	転換	採用	総員	転換	採用	総員	転換	採用	
管　理
部　門	男										
	女										
工場等
事  務	男										
	女										
新増設
工場等	男										
	女										
既  存
工場等	男										
	女										
計	男										
	女										
　　　注）初年度の新規採用分の雇用資格条件について特記してください。
　　　　　(年齢制限、学歴、賃金等)
 (6)　資金調達計画
設備費	調達源泉	
区　分	金　額	調達区分	金　　　　　額	
			年　度	年　度	年　度	年　度	年　度	
土　地
建　物
構造物
機械装置
その他								
計								

 (7)　収支計画及び借入金返済計画
　　　　　　  年度
科　目	年	年	年	年	年	備　　考	
収
入
の
部	販売収入

　　　計							
支

出

の

部	原材料費
労務費
外注加工費

　　小　計							
	一般管理販売費
支払利息

　　小　計							
	支　出　計							
差　　　引							
借
入
金
返
済	　　　　　銀行							

　次期繰越							
 (8)　工場等用地の位置図
      ＊所在市町村の５万分の１程度の地図に工場位置を明記すること。
 (9)　工場等建屋の平面図
(10)　工場等の主要施設の配置図
　　　＊敷地全体を図示すること。