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介護保険各種申請書一覧

最終更新日:
    • 介護保険に関する申請書や届出書は、下記からダウンロードできます。

 

介護保険施設・介護サービス事業所用

 【指定関係】

 〇第1号様式 指定申請書.xlsx(エクセル:29キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

  (添付資料)

    ●地域密着型サービス_添付書類一覧.xlsx(エクセル:14.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

      
       ●付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)_xlsx.xlsx(エクセル:22.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

       ●付表3_小規模多機能型居宅介護事業所.xlsx(エクセル:30.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

       ●付表4_認知症対応型共同生活介護事業所.xlsx(エクセル:23キロバイト) 別ウインドウで開きます

       ●付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所.xlsx(エクセル:27.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

       ●付表9_地域密着型通所介護.xlsx(エクセル:18.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

       ●付表10_居宅介護支援事業所.xlsx(エクセル:20.3キロバイト) 別ウインドウで開きます


             (地)参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx(エクセル:16.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

             (地)参考様式2_管理者経歴書.xlsx(エクセル:16.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

             (地)参考様式3_平面図.xlsx(エクセル:11.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

             (地)参考様式4_設備等一覧表.xlsx(エクセル:11.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

             (地)参考様式6_誓約書.xlsx(エクセル:596.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

             (地)参考様式7_介護支援専門員一覧.xlsx(エクセル:10.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

            

【体制届】

 (共通)

 

(認知症対応型通所介護)

      体制届について(認知症対応型通所介護).docx(ワード:17.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙12-9)サービス提供体制強化加算.xls(エクセル:13キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)サービス提供体制強化加算:算定要件確認表(認知症対応型通所介護).xls(エクセル:12キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

(地域密着型介護老人福祉設入所者生活介護)

      体制届について(地域密着型介護老人福祉施設).docx(ワード:18.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙9-3)看護体制加算に係る届出書.xls(エクセル:12.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書.xlsx(エクセル:12.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書.xlsx(エクセル:13.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙12-6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書.xls(エクセル:26キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xlsx(エクセル:13.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx(エクセル:12.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書.xlsx(エクセル:12.4キロバイト) 別ウインドウで開きます
      (参考様式)サービス提供体制強化加算:算定要件確認表(地域密着型介護老人福祉施設).xls(エクセル:14キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)職員の配置状況.xls(エクセル:10.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表.xls(エクセル:16.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

(認知症対応型共同生活介護)

      体制届について(認知症対応型共同生活介護).docx(ワード:17.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)看取り介護に係る届出書.xls(エクセル:10.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)サービス提供体制強化加算:算定要件確認表(認知症対応型共同生活介護).xls(エクセル:13.5キロバイト) 別ウインドウで開きます


(地域密着型通所介護)

      体制届について(地域密着型通所介護).docx(ワード:17.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙12-4)サービス提供体制強化加算.xlsx(エクセル:12.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (別紙19)ADL維持等加算に係る届出書.xlsx(エクセル:16.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)認知症加算.xls(エクセル:10.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)中重度者ケア体制加算.xls(エクセル:10キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用).xlsx(エクセル:26.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

      (参考様式)サービス提供体制強化加算:算定要件確認表(地域密着型通所介護).xls(エクセル:12キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

(居宅介護支援)

 

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